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儿童脊柱侧弯的矫形器(侧弯支具)适应证的几个相关问题探讨

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                                           儿童脊柱侧弯的矫形器(侧弯支具)适应证的几个相关问题探讨

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    对采用矫形器(矫形支具)矫治脊柱侧弯的临床疗效研究是一个重要的课题,逐渐得到国内外学者尤其是临床医师的关注。矫形技术(0.T.)领域的研究也瓤括了影响装配疗效的各方面因素,特别是决定矫形装配必要性、以及适应证问题。此类研究的基础条件是:其一,矫形外科(脊柱外科)的成果和支持:其二,矫形技术制作技术的革新和发展。

    侧弯矫形器的适应证,临床上必须要解决的是三个问题:患者特征(病因)问题;疗效问题;治疗时间(时机)问题。这三个问题在矫形器临床应用上相互关联,影响从处方到终止治疗的全过程。同时,对非适应证暨禁忌症的探讨,以及其它治疗方法的了解,则有助于正确遵循适应证原则。

一.适应证的相关问题

1.  患者特征问题

脊柱侧弯患者临床的特征是多方面的。外在特征是指患者体征;内在因素有病因、呼吸机能状态、发育状态及侧弯的可矫正性(柔软性)等。部分特征被采用作为疗效的分析对象,例如角度、旋转等级以及外观等,而矫形器适应指征的重要依据包括几乎所有内在的特征。

  1.1  侧弯原因

     矫形器治疗主要针对特异性(突发性)脊柱侧弯(AIS),寻找适应证和疗效上的规律。但临床上也广泛应用于其它病因的侧弯畸形的辅助治疗,但存在适应证上的不同。

    常见的问题是,矫形技师不对病因作严格的区分,混淆了处理方法。此外,在临床医师诊断的AIS病例中,往往存在其它病因的患者,例如先天性腰骶部异常或骨盆发育不良致侧弯畸形。由于结构的改变,矫形器治疗的疗效差于AIS。KingI型侧弯易引起腰骶关节的脱位和腰椎变形,存在类似问题。

    矫形器对先天性侧弯儿童和其它确定的原因所致侧弯的疗效研究是较新的课题。

  1.2  侧弯程度

    对于轻度至中度的特发性脊柱侧突,侧突Cobb氏角度小于45度,矫形器的治疗具有明显的疗效。Cobb氏角度小于20度的侧弯患者,原则上需要接受矫形体操、脊柱矫正术等方法的治疗,但体疗对侧弯发展的控制效果差于矫形器。这一结果与缺乏进展危险性的研究、体疗方法不全面、患者不能坚持等因素有关。所以,临床上值得推荐的处理是给予全天的、部分时间穿戴或者仅夜间穿戴的矫形器治疗,以配合矫形体操。对处于发育高峰年龄段的患者,需要嘱咐患者每月接受外观检查。

    Cobb氏角度大于45度,小于60-70度的脊柱侧突,矫形器的疗效有限,仅可以防止或减轻侧突的进行性发展,部分矫正畸形,减少术前的侧突角度。对于一部分没有接受矫形手术的重度AIS患者,以及先天性或脊柱纤维瘤等病因的侧弯患者,矫形器的持续辅助治疗也可以防止侧突进展,帮助选择最佳手术时间。

  1.3  发育状态

通过侧弯矫形器矫正治疗的适应前提之一是骨骼未发育成熟,获得较好的治疗效果的前提之一是患者具有两年以上的骨骼发育时间,即女性患者早于初次月经。Risser氏征在0—1级的早期患者疗效较佳。

    矫形器治疗通常应持续至骨骼成熟,但较多报告显示,继续持续至20岁左右对维持疗效有帮助。骨骼成熟的标志是女性患者初次月经1.5至2年后,男孩在16-18岁之间,临床的指征是4-6个月内身高未见增长,Risser征4~5级。

  1.4  柔软性

柔软性的检查可以通过Bending相对比、卧位与站立位片对比或临床触诊方法实行。柔软性好的患者较易获得矫形器的矫正(近期疗效),但往往需要较长时间的矫形器治疗以获得离开矫形器后的疗效(远期疗效)

  1.5  侧弯类型

胸椎侧弯由于具有肋骨的连接,较腰椎侧弯易于得到抗旋转的矫正,但弯曲较难矫正。King V型侧弯具有双胸段的弯曲,不易产生被动及主动的矫正力。

  2.  疗效评价和影响因素

  2.1  矫正效果的评估标准;

脊柱侧突角度:常用的是Cobb氏法测量的Cobb角度;

椎体旋转角度:常用的是椎弓根法测量椎体旋转程度(AVR)

顶椎偏离骶骨中线距离(AVT):测量侧突顶椎棘突距离骶骨中垂线的距离。矫形器对偏移的改善有助于日后维持正常的姿势;

    肋骨隆起的高度差:测量患者弯腰时,隆起肋骨与另一侧肋骨的高度差;

    外观的改善;

    呼吸等生理机能的改善。

  2.2  近期疗效与远期疗效

    近期疗效是指在矫形器穿戴阶段,得到矫正的程度。

    远期疗效是指脱去矫形器时以及一定时间段后,可以维持的矫正程度。

  2.3  影响疗效的因素

    第一次诊断治疗的年龄:患者初诊时的年龄越小,侧突畸形得到矫正的可能性越大。矫正状态下,椎体软骨终板上的受力得到有利分布,可改善骨骼发育,控制畸形发展。

    脊柱侧弯的程度;患者侧突畸形发现较早期,患者侧突的程度较轻时,矫形器等保守治疗方法的效果越好。获得最佳疗效的角度范围是小于35度。

    正确的矫形治疗处方:

    对于手术治疗适应征之外、需要非手术治疗的发育期儿童,处方的内容应包括:装配并引导患者穿戴一定形式的侧突矫形器,同时采用侧突体操疗法改善肌肉的矫正力量,采用牵引疗法改善脊柱的柔软性,能达到控制脊柱发育、防止畸形加重、矫正侧突的目的。

    脊柱侧弯的可矫正性,一般指柔软性;

    对矫正治疗和体疗的经常性检查;矫形器疗效不理想的原因,也包括患者不能保证穿戴时间,或者穿戴时过松,不能坚持进行脊柱体操运动和其它治疗。因此,要在取得患者家长的密切配合的前提下,督促孩子坚持正确的穿戴并坚持治疗,定期复查。

    提高侧弯患者对矫形器的适配性,必须发挥治疗小组的协同作用,要求骨科医生、矫形技师及体疗师相互协同、目标一致。

    矫正矫形器的治疗质量;

    矫形器的制作技术是影响矫正效果,进而影响矫形器处方的最重要因素。对于处于发育期的特发性侧突患者,初次装配矫形器的角度矫正量应大于40-50%,椎体旋转的矫正量应大于1个级别(Moe’s)。此外,矫形器需要经过试样、终检时各方面地质量检验和修改,满足患者舒适穿戴的要求和矫形的生物力学要求。矫形器矫正效果差的原因之一是矫形器的压力点位置、分布不当。

    对矫形器可能约束呼吸机能,现代的矫形器形式已经采取了措施,包括色努式矫形器,对胸部结构进行了较大的改进;同时,主张患者坚持呼吸练习。

    在不同矫形器形式的选择方面,波士顿式侧弯矫形器主要适应于腰段、低胸段的侧弯畸形;密尔沃基式矫形器则适应于高胸段、胸颈段的侧弯畸形,即顶椎高于Th7的侧弯畸形;

  二.非适应证和其它治疗方法

  1.  非适应证

    由于病理原因出现矫形器使用禁忌的情况是很少的。但临床上可能出现特殊原因,导致治疗过程终止,矫正失败。这里作为矫形器使用的非适应情况略作介绍。

  1.1  皮肤

    躯干皮肤的炎症,过敏反应,皮肤对矫形器材料的过敏反应,以及因为其它疾病导致皮肤或肌肉软组织不能耐受压力,不能采用矫形器治疗。

  1.2  患者心理

    患者在主观意识上不能接受矫形器治疗,甚至抵制矫形器的装配。

  1.3  侧突特征

    临床常见的一类患者弯曲僵硬,或者弯曲节段长度小(顶椎至顶椎间隔少于5个椎体),导致矫正效果差;肋骨隆起状况显示脊柱旋转相对于侧突的程度较严重;侧突发展迅速,治疗效果差,也可以作为矫形器的禁忌证。

    侧弯畸形的胸椎后突减少(平背)较严重时,矫形器的矫正力系往往不能有效。

  1.4  生理

    患者身体肥胖,往往不利于矫正压力发挥作用,矫正效果差。皮肤麻痹与感觉丧失会导致患者无法有效避免压力可能产生的皮肤伤害,难以施加矫正压力。

  1.5  环境

    患者生活的环境也是制约矫形器应用的因素,例如地处偏僻不能接受经常性检查和更换可能造成矫形器严重不适配,气候炎热潮湿导致患者难以坚持穿戴矫形器,等等。

  2.  其它治疗方法

  2.1  体疗操

    根据奥地利脊柱外科医生兰道尔博士(Dr.Landauer)概括,体操疗法的目的和作用包含以下三个方面:阻止侧突继续发展;配合侧突矫形器的治疗;改善侧突患者的肺通气功能。

    体操疗法对脊柱侧突的疗效尚有争议。矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧突有不同的效果:对少儿或青春前期的程度较轻的特发性侧突、可矫正性好、尚无明显椎体结构性改变的患者,体操疗法可达到良好的治疗效果;而对于有结构性改变或先天性畸形的侧突患者,很难单独通过矫正体操矫正,需与其它非手术治疗特别是矫形器治疗结合应用。

    对于接受矫形器治疗的患者,体操疗法也是必要的辅助疗法,可以防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性的改变。

  2.2  牵引疗法

    牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重,或使侧凸得到一定程度的改善。牵引疗法,目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备,使手术达到最大限度地矫正。但临床资料证明,在矫形器装配前的牵引可以增大矫形器的矫正数值。


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